Коротко про головне:

• Як у нас вкрали Конституцію: Держава замінила гарантоване лікування на урізані «пакети» та тихо закриває лікарні під виглядом «оптимізації».
• Міф про вільний ринок: Замість конкуренції ми отримали диктат одного покупця (НСЗУ), який встановлює збиткові тарифи та змушує нас платити двічі.
• Лікувати чи звітувати? Лікарі перетворилися на комп’ютерних операторів, а лікарні змушені малювати “важкі” діагнози, щоб просто вижити під загрозою багатомільйонних штрафів.
• Поява «медичних баронів»: Складних і старих пацієнтів лікувати стало невигідно. Поки прості лікарні банкрутують, керівники великих центрів тримають мільярди на депозитах.
• Загроза захоплення: Штучне банкрутство комунальної медицини неминуче веде до її поглинання приватними картелями.
• Як це зупинити (Модель ЄЮОПП-ГС): Скасувати фіктивний ринок, ліквідувати автономні рахунки лікарень та об’єднати їх у єдину медичну систему територіальної громади.
• Реальна влада мешканців (V-Model): Передати право соціального контролю якості послуг безпосередньо людям (через ОСН), надавши їм право вето на оплату за хамство чи поганий сервіс.
• Нова роль держави: Перетворити центр із карального органу, що постійно штрафує інфраструктуру, на солідарного гаранта фінансового вирівнювання між територіальними громадами.
• Системний ефект (Емерджентність): Об’єднання інфраструктури (наприклад, водоканалу) та медицини в одних руках різко знизить захворюваність. Зекономлені на лікуванні кошти стануть драйвером впровадження новітніх технологій, зростання продуктивності праці та нових податків.

Вступ

Нам роками з кожної політичної трибуни та телеекрану повторювали красиву, майже магічну мантру: «гроші ходять за пацієнтом». Архітектори медичної реформи натхненно обіцяли, що створення Національної служби здоров’я України (НСЗУ) стане панацеєю, яка назавжди поховає хронічно бідну радянську медицину. Нам малювали утопічну картину: європейський конкурентний ринок, де пацієнт — це король із грошима, а лікарні відчайдушно змагаються за його прихильність. Очікувалося, що зникнуть обдерті стіни, черги, ганебні списки «купіть у нашій аптеці» та принизливі конверти хірургам.

Але давайте подивимося правді в очі та знімемо рожеві окуляри. Те, що ми отримали на практиці — це не вільний ринок і не якісний європейський сервіс. За красивим фасадом дашбордів НСЗУ ховається жорсткий, неповороткий бюрократичний монстр, який буквально вичавлює соки з лікарів і спустошує кишені пацієнтів. Якщо відкинути урядовий піар і розібрати цю систему на гвинтики, ми побачимо шість глобальних ілюзій, на яких тримається ця медична бульбашка.

Конституційний дефолт: як у нас вкрали право на лікування

Головна проблема реформи НСЗУ лежить не лише в грошах. Це фундаментальне порушення нашого з вами суспільного договору та Конституції України.

Що зробила держава? Замість того, щоб гарантувати порятунок життя, вона запровадила політику жорсткого пайка — медичні «пакети». Держава сказала: “Ось за цей конкретний пакет ми платимо, а все, що поза ним — ваші проблеми”. Це пряме порушення статей 22 та 46 Конституції України, які забороняють звужувати наші соціальні права. Громадянин, який усе життя сумлінно платив податки, раптово опиняється перед фактом: його хвороба виявилася “непріоритетною” для НСЗУ.

Щоб не відповідати за пряме закриття лікарень (що заборонено 49-ю статтею Конституції), чиновники винайшли геніальний симулякр під назвою «спроможна мережа». Як це працює? Столичний апарат просто виставляє місцевій лікарні непідйомні вимоги або збиткові тарифи, відрізаючи її від фінансування. А далі місцева влада змушена сама ліквідовувати чи зливати свої лікарні під соусом “реорганізації”. Влада в Києві залишається з чистими руками, а територіальні громади втрачають доступ до медицини.

Бюджетний міраж: чому ми платимо двічі

Нас переконують, що тепер держава «купує» послуги, формуючи ринок. Це абсолютна брехня. Справжній ринок — це коли є багато покупців і багато продавців, які торгуються за ціну. У нас же створили жорстку диктатуру одного покупця (монопсонію). НСЗУ безапеляційно диктує, скільки коштує та чи інша послуга.

І проблема в тому, що ці тарифи часто беруться зі стелі і навіть близько не покривають реальної вартості лікування. У «тариф НСЗУ» математично неможливо втиснути ні амортизацію дорогого томографа, ні ринкову зарплату хірурга, який вчився 10 років.

Що буває, коли держава платить менше, ніж коштує послуга? Дефіцит цинічно перекладають на пацієнта. Ви приходите до “безкоштовної” лікарні, але йдете в аптеку за бинтами, купуєте ліки, які “не передбачені пакетом”, або платите у так званий “благодійний фонд” лікарні. Ми сплачуємо податки на НСЗУ, а потім ще раз дістаємо гаманець у палаті. Подвійне оподаткування здоров’я в дії.

А те, що не може потягнути пацієнт, скидають на місцеві територіальні громади. Місцеві бюджети змушені оплачувати комуналку та ремонти лікарень, перетворюючись на безправних завгоспів.

Лікувати чи звітувати? Як лікарі стали комп’ютерними операторами

Найстрашніший злочин цієї системи полягає в тому, що вона змінила головну мету лікарні. Сьогодні успішність закладу вимірюється не кількістю врятованих життів, а правильністю заповнених електронних таблиць (ЕСОЗ).

Лікарні перетворилися на бухгалтерські фірми. Вони наймають армії айтішників, кодувальників та юристів, чия єдина мета — вибивати гроші з НСЗУ. А лікарі замість того, щоб дивитися в очі пацієнту, змушені годинами вбивати дані в монітор. Помилився на одну літеру в електронній системі? Зависла програма? НСЗУ просто не заплатить за вилікувану людину.

Щоб вижити за збиткових тарифів, система змушує лікарів до масових фальсифікацій. Це явище називається «upcoding» (штучне завищення діагнозу). Звичайний бронхіт на папері “роздувають” до важкої пневмонії з ускладненнями, бо тільки так лікарня отримає вищий тариф і зможе виплатити зарплати. Це не просто брехня — це спотворення національної статистики здоров’я. Держава бачить мільйони “тяжких” хворих і будує на цьому свою хибну політику.

Більше того, НСЗУ перетворилася на каральний орган. Аудитори використовують мільйонні штрафи не для захисту пацієнтів, а як інструмент фінансового терору і примусового банкрутства “незручних” лікарень.

Економіка цинізму: полювання на легких пацієнтів та “медичні барони”

Коли комунальні лікарні змусили працювати за законами дикого капіталізму — тобто заробляти гроші (Shareholder Value) — увімкнулася найгірша людська логіка. Лікарням стало фінансово небезпечно і невигідно лікувати важких, старих чи хронічних пацієнтів. Витрати на них величезні, а тариф їх не покриває. Такий пацієнт став для системи “токсичним активом”, якого намагаються швидше виписати додому.

Натомість почалося «знімання вершків» (creaming). Лікарні полюють на пацієнтів із простими діагнозами, яких можна швидко прооперувати і отримати гарантовані гроші. Водночас найприбутковіші напрямки (МРТ, УЗД, лабораторії) по-тихому здають в оренду приватникам прямо у дворах державних лікарень.

Ця система породила нову касту — «медичних баронів». Поки звичайні районні лікарні задихаються від безгрошів’я, керівники великих кластерних лікарень акумулюють на своїх рахунках сотні мільйонів гривень надлишків. Ці гроші не йдуть на безкоштовні ліки для нас з вами. Вони лежать на комерційних банківських депозитах і генерують керівникам відсотки. Медичний заклад перетворився на тіньовий інвестиційний фонд.

Від господаря лікарні до безправного клієнта

Ідеологія «сервісної держави» цинічно змінила наш з вами статус. Ми, як територіальна громада, поколіннями будували ці лікарні, ми є їхніми власниками. Але нас звели до рівня безправних “клієнтів”, які потрібні лише для того, щоб генерувати статистику для столичних серверів.

Київ вирішує абсолютно все. Якщо у вашій лікарні працює корумпований чи неефективний головний лікар, територіальна громада часто не має жодного шансу його звільнити — він захищений контрактом і статусом автономного підприємства. Якщо вас лікують погано або вимагають хабар, ви можете хіба що зателефонувати на гарячу лінію в Київ, де ваша скарга потоне у бюрократичних відписках.

Що далі? Великий розпродаж та корпоративне захоплення

Якщо нічого не змінити, фінал цієї драми очевидний. Штрафи та низькі тарифи НСЗУ дотиснуть звичайні міські та районні лікарні до штучного банкрутства. Коли комунальна медицина впаде, на уламки прийдуть великі приватні медичні мережі-корпорації.

З їхніми бюджетами та ідеальним IT-супроводом вони легко заберуть собі всі “жирні”, прибуткові пакети від держави (онкологію, кардіохірургію). А комунальному сектору залишать лише збиткову “швидку допомогу” для найбідніших. Це стане остаточним крахом публічної медицини.

Як зупинити катастрофу: архітектура порятунку

Продовжувати сліпо вірити у ринок там, де йдеться про людське життя — це інституційний суїцид. Настав час для радикальної зміни правил гри. Медицину потрібно вирвати з рук київської бюрократії та повернути тим, хто в ній зацікавлений найбільше — територіальним громадам.

Виходом є об’єднання всієї місцевої медицини в межах територіальної громади як єдиної юридичної особи публічного права — господарюючого суб’єкта (модель ЄЮОПП-ГС).

Це означає юридичну ліквідацію розрізнених лікарень як автономних підприємств та їх об’єднання в єдиний потужний комплекс ЄЮОПП-ГС. Усі місцеві медичні заклади втрачають свій відокремлений статус і стають прямими структурними підрозділами єдиного Департаменту охорони здоров’я територіальної громади. Ця консолідована медична система де-факто і де-юре належить виключно членам територіальної громади. Вона є абсолютно підзвітною та жорстко підконтрольною своїм мешканцям, а не далеким столичним бюрократам. У цій моделі руйнується цинічне відчуження: пацієнт перестає бути безправним “клієнтом” чи статистичним “джерелом доходу” — він повертає собі статус повноправного співвласника. Територіальна громада більше не виконує роль мовчазного касира, що лише оплачує космічні рахунки за опалення лікарень. Вона отримує реальні, тверді важелі влади: право через свій Департамент охорони здоров’я напряму управляти медичними послугами для своїх жителів, прозоро бачити кожну витрачену копійку, встановлювати власні пріоритети розвитку інфраструктури та миттєво звільняти корумпованих чи неефективних медичних менеджерів, які назавжди втратять свою автономну “феодальну” недоторканність.

Що конкретно це змінить на практиці?

1. Скасування фіктивного ринку. Лікарні перестануть бути окремими ТОВ, що воюють з державою. Вони стануть внутрішніми підрозділами територіальної громади. Зникне потреба утримувати армії бухгалтерів і фальсифікувати діагнози заради грошей НСЗУ (In-House Procurement). Лікар знову зможе просто лікувати.
2. Кінець епохи медичних баронів. Жодна лікарня більше не матиме власного банківського рахунку для прокручування мільйонів на депозитах. Усі гроші територіальної громади будуть в одному “кошику”, де прибуткові процедури будуть автоматично перекривати витрати на збиткову реанімацію чи паліатив.
3. Реальний контроль мешканців (V-Model). Звичайні люди (через мікрорайонні комітети ОСН) отримають право відкладального вето. Якщо в палатах брудно, а до пацієнтів ставляться по-хамськи, оплата керівництву блокується до усунення проблем. Але водночас клінічну якість (як лікувати) оцінюватимуть виключно професійні медичні ради, а не чиновники з Києва.
4. Нова роль держави: фінансове вирівнювання замість карального диктату. Децентралізація медицини не означає, що бідні села чи депресивні міста залишаться напризволяще. У цій архітектурі за державою зберігається її справжня, фундаментальна функція — макроекономічне фінансове вирівнювання (солідарна підтримка). Замість утримання роздутого апарату НСЗУ, який штрафує і карає, центральний бюджет стає гарантом рівності. Він спрямовує цільові субвенції виключно тим територіальним громадам, яким об’єктивно не вистачає власної податкової бази для утримання своєї медичної системи. Держава перестає бути монопольним “покупцем-диктатором” і стає солідарним партнером, який підставляє фінансове плече слабшим.
5. Системний ефект та зростання економіки (Емерджентність). Коли лікарні, інфраструктура (наприклад, місцевий водоканал) та фінанси знаходяться в одних руках територіальної громади, запускається потужна ланцюгова реакція — емерджентність. Як це працює? Територіальна громада цілеспрямовано інвестує у водоканал. Чистіша і якісніша вода об’єктивно та напряму покращує здоров’я населення. Менше хворих людей — це різке зменшення витрат лікарень на лікування інфекцій та загострень. Вивільнені гроші не зникають у бюрократичній прірві і не осідають на депозитах баронів, а акумулюються в охороні здоров’я територіальної громади. Вони легітимно спрямовуються на поліпшення матеріально-технічної бази, збільшення зарплат лікарям та впровадження новітніх технологій лікування. Нове обладнання дозволяє проводити високоякісні, малоінвазивні (менш травматичні) операції. Пацієнт після такого втручання швидко одужує, що глобально збільшує загальний рівень здоров’я членів територіальної громади. Здорова людина швидше повертається на роботу — це означає більше робочих годин, вищу продуктивність праці та, відповідно, більше сплачених податків до місцевого бюджету. Коло замикається: турбота про інфраструктуру і медицину перетворюється на найвигіднішу інвестицію, що приносить територіальній громаді прямий економічний прибуток.

Тільки об’єднавши ресурси, лікарні та відповідальність в єдиний кулак на рівні місцевого самоврядування, ми зможемо зупинити це знущання. Медицина — це не бізнес на стражданнях і не поле для бухгалтерських маніпуляцій. Це публічне благо, яке має належати і служити територіальній громаді.

Висновки

Сьогодні необхідно чесно і безкомпромісно визнати: нав’язана нам система «квазі-ринку» НСЗУ та ідеологія «сервісної держави» зазнали повного і нищівного краху. Ця архітектура не створила жодної чесної конкуренції, натомість побудувавши максимально складний механізм бюрократичного раціонування медичних послуг та брутально порушивши базові конституційні права громадян. Вона цинічно легалізувала приховану комерціалізацію того, що за своєю природою має бути безумовним і загальнодоступним публічним благом.

Ми отримали тіньову економіку для платоспроможних верств суспільства та нездоланну бюрократичну стіну для найбільш вразливих громадян. Цей штучний ринок породив неофеодальну касту “медичних баронів” та жорстко відсторонив територіальні громади від управління власною критичною інфраструктурою.

Продовжувати сліпо фінансувати цю згубну ілюзію — означає щодня погоджуватися на інституційний суїцид, руйнування професії лікаря та деградацію нації. Єдиним вектором порятунку є радикальна зміна управлінської парадигми: перехід до моделі об’єднання в межах територіальної громади як єдиної юридичної особи публічного права — господарюючого суб’єкта (ЄЮОПП-ГС). Лише знищення квазі-ринку, ліквідація відокремлених рахунків лікарень, запровадження прямого контролю мешканців та повернення державі її солідарної функції фінансового вирівнювання здатні вибити опору з-під медичного рентоорієнтування.

Завдяки такій консолідації запускається потужний макроекономічний механізм — системна емерджентність. Коли базова інфраструктура (наприклад, водопостачання) і медицина управляються з єдиного центру територіальної громади, інвестиції у чисту екологію автоматично знижують епідеміологічне навантаження на лікарні. Вивільнений капітал реінвестується у надсучасні технології та малоінвазивні операції, що дозволяє людям швидко одужувати, повертатися на робочі місця, підвищувати продуктивність праці та генерувати нові податкові надходження. Так медицина перетворюється з бездонної боргової ями на головний драйвер економічного процвітання. Вона назавжди повертає собі статус прямої, ефективної та підзвітної суспільної функції, гарантованої Конституцією, залишаючи в минулому епоху фінансових маніпуляцій та корпоративного захоплення.

Джерела та доктринальна база дослідження

Фундаментальні тези цього аналізу ґрунтуються на фактичних даних та наукових дослідженнях:

Емпіричні докази провалу системи:

• Звіт НСЗУ: перерахунок коштів та штрафи на суму 50,9 млн грн (І півр. 2024 р.): Посилання
• Вимога НСЗУ до лікарень повернути понад 3 млрд грн через “недостовірні дані” до ЕСОЗ: Посилання
• Звіт НАЗК № 839 щодо високих корупційних ризиків у відділі моніторингу НСЗУ: Посилання
• Зупинка фінансування 36 лікарень через недостатнє забезпечення ліками: Посилання
• Недофінансування інституцій НАМН (виділено лише 36% від потреби) за звітом Рахункової палати: Посилання
• Заборона на скорочення мережі закладів: Рішення Конституційного Суду України № 10-рп/2002.

Науково-методологічна база:

1. Моргун В. В. (2026). Приватизація публічних функцій: правово-економічний аналіз ризиків для держави та територіальних громад. Європейські перспективи, № 1. DOI: 10.71404/EP.2026.1.33
2. Моргун В. В. (2025). Три виміри права: обґрунтування трисекторної моделі Юридичних осіб. Вісник Маріупольського державного університету. Серія: право, № 30. DOI: 10.34079/2518-1319-2025-15-30-137-148
3. Моргун В. В. (2025). Інституційні ризики для самостійності територіальної громади: порівняльно-правовий аналіз законодавчих ініціатив. Наше право, № 4. DOI: 10.71404/NP.2025.4.26